Anamnesi Paziente - 2024

Le chiediamo di compilare il modulo in tutte le sue parti e cliccare su “Invia”.

Nome e cognome

Codice fiscale (per pazienti esteri inserire un trattino)

Data di nascita:

Luogo di nascita:

Studente di

Professione

Indirizzo

CAP

Città

Provincia

Telefono

Cellulare

Ufficio

Indirizzo email

Medico curante (Per odontoiatria infantile Pediatra)

Telefono

Osteopata e/o fisioterapista di fiducia

Telefono

Tipo di parto

Sport praticato

Strumento suonato

Assicurazione sanitaria

Informazioni genitori (data, luogo di nascita e professione) - Solo per pazienti minorenni

Affido (solo per genitori separati)

* In caso di genitori separati con affido condiviso, si informa che, al fine di impostare correttamente i rapporti tra Studiozero e la vostra famiglia, si richiede firma per ricevuta ed accettazione di entrambi i genitori sia del consenso informato alle cure sia degli eventuali preventivi ed accordi economici.

Motivo della visita

Cosa vorrebbe fare per migliorare la sua condizione?

Ha avuto precedenti esperienze odontoiatriche?

Come ha scelto questo Studio?

É in cura o è stato in cura da un medico negli ultimi 5 anni? Se sì, per cosa?

Assume farmaci? Se sì quali? (Anticoagulanti, Aspirina, Antidepressivi, ecc.)

Le è mai stata fatta un’anestesia locale? Se sì, ci sono state conseguenze?

Ha mai avuto conseguenze particolari in seguito all’ assunzione di anestetici, antibiotici, analgesici e/o altri farmaci?

Ha mai avuto problemi cardiaci? Se sì, quali?

Soffre di ipertensione?

Ha qualche Malattia del sangue (es. Leucemie, linfomi, anemie ecc.)?

É in terapia con Bifosfonati (per osteoporosi, ecc.)?

Ha tendenze all'emorragia?

Ha il diabete? Se sì, di tipo uno o 2?

Ha delle allergie? Se sì, quali?

Soffre di asma?

Soffre di epilessia? Se sì, indichi i farmaci di seguito:

Soffre di patologie polmonari? Se sì, quali??

Soffre di problemi renali? Se sì, quali?

Soffre di problemi epatici? Se sì, quali?

Soffre di malattie infettive? Se sì, quali?

Soffre di sinusiti?

Soffre di cefalee o emicranie?

Soffre di ulcera gastrica?

Soffre di patologie tiroidee?

Soffre di altre patologie? Se sì, quali?

È emozionabile o stressato?

Ha paura per precedenti traumi odontoiatrici?

Ha già subito estrazioni?

Ci sono state conseguenze? Se sì, quali?

È attualmente in stato di gravidanza? Se sì, di quanti mesi?

Fuma? Se sì, quante sigarette al giorno?

Considerazioni particolari

Dichiarazione veritiera ai sensi dell’articolo 3(3-4 comma) della legge N. 17/85.
Il paziente (o chi ne fa le veci) si impegna a rendere note eventuali modifiche dello stato di salute.

Ho letto e compreso l'informativa presente a questo link. (Obbligatorio)
Presto il consenso al trattamento dei miei dati personali.

La sottoscrizione del presente questionario attesta la veridicità delle risposte date e configura assunzione di responsabilità in presenza di attestazioni false o mendaci.