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DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER L’UTILIZZO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI RE 679/2016 (GDPR 2018) E IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO

Oggetto: Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 Regolamento UE 2016/679 (di seguito “Regolamento”) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali

 

1. Titolare e responsabilità del trattamento (art. 13 co. 1 lett. a b del Regolamento)

Il Titolare del trattamento dei dati personali (di seguito “Titolare”) è Studiozero srl con sede in Viale Aguggiari n. 22, 21100 Varese (VA), nella persona del Dott. Matteo Beretta in qualità di Amministratore Unico nonché Direttore Sanitario, al quale ci si potrà rivolgere per esercitare i diritti previsti dal Regolamento e al quale si potrà richiedere un elenco aggiornato dei Responsabili interni ed esterni del trattamento dei dati.

2. Finalità del trattamento (art. 13 co. 1 lett. c d del Regolamento)

Il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato unicamente a:

• Erogazione dei servizi richiesti dal paziente (interessato);
• Conclusione del contratto di cui l’interessato è parte;
• Fini amministrativi e contabili, legati ai contratti di cui l’interessato è parte;

La base giuridica del trattamento è l’art. 6.1 del Regolamento (lett. b in quanto il trattamento è necessario all’esecuzione di un contratto di cui l’interessato è parte o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso), ovvero l’art. 9.2 del Regolamento (lett. a. mediante il consenso dell’interessato, in riferimento a particolari dati personali tra cui i dati relativi alla salute).

3. Tipi di dati trattati

I dati trattati potranno essere:

• Dati comuni (art. 4 del Regolamento);
• Dati particolari (art. 9 del Regolamento).

4. Modalità di trattamento

Il trattamento dei dati personali consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione e comunicazione dei medesimi dati, per le finalità sopra indicate, nel rispetto dei principi ex art. 5 del Regolamento. I dati verranno trattati in forma cartacea, informatizzata e telematica, e saranno inseriti in banche dati pertinenti a cui potranno accedere gli incaricati al trattamento. Tutte le operazioni di trattamento dei dati sono attuate in modo da garantire l’integrità, la riservatezza e la disponibilità dei dati personali. I dati non sono oggetto di processi decisionali automatizzati, né oggetto di trattamenti che comportino la profilazione.

5. Periodo di conservazione dei dati (art. 13 co. 2 lett. a d del Regolamento)

I dati necessari forniti per fini contrattuali verranno conservati per la durata del rapporto contrattuale.

La conservazione dei dati particolari relativa alla salute (riguardo interventi svolti, anamnesi, e documentazioni connesse), vengono conservati per uno specifico interesse del paziente (interessato) e per questo non limitabile a un tempo predeterminato. La conservazione dei dati avviene nel rispetto della normativa vigente (art. 32)

6. Comunicazione e diffusione dei dati (art. 13 co. 1 lett. e del Regolamento)

I dati potranno essere comunicati solo all’interessato o alle persone esplicitamente indicate dall’interessato. I dati, in relazione alle finalità del trattamento indicate, potranno essere comunicati esclusivamente a soggetti debitamente autorizzati come responsabili esterni dal Titolare e indicati nel Registro dei Trattamenti (come ad esempio fornitori e collaboratori per adempimenti contrattuali, consulenti, istituti bancari, amministrazioni finanziarie o istituti pubblici in adempimento di obblighi normativi, società e studi legali per la tutela dei diritti contrattuali). I dati non saranno diffusi.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha il diritto di ottenere l’accesso ai dati personali o di chiedere la conferma al Titolare che sia in corso un trattamento (art. 15 del Regolamento), di ottenere la rettifica dei dati personali inesatti senza ingiustificato ritardo o l’integrazione dei dati personali incompleti (art. 16 del Regolamento), di ottenere dal Titolare la cancellazione dei dati personali che lo riguardano (art. 17 del Regolamento) e il diritto alla limitazione del trattamento nei casi previsti dalla normativa vigente (art. 18 del Regolamento). L’interessato, infine, può richiedere la portabilità dei dati verso un diverso titolare (art. 20 del Regolamento) e copie della documentazione clinica saranno rilasciate esclusivamente a Lei dietro Sua specifica richiesta e con l’eventuale pagamento delle sole spese amministrative.

8. Natura del conferimento

Il conferimento dei dati è facoltativo, l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di eseguire le prestazioni richieste e assolvere gli obblighi contrattuali.

CONSENSO INFORMATO INTEGRATIVO PER COVID-19

A questo fine Le sarà richiesto di attenersi alle specifiche indicazioni fornite dal personale di Studio, circa i nuovi percorsi e procedure messe in atto per minimizzare il rischio di contagio e Le saranno richieste informazioni aggiuntive rispetto alle normali domande, nel suo esclusivo interesse. La via di trasmissione principale è quella aerea, tra cui le goccioline di fluidi emesse dal soggetto infetto. La sopravvivenza del Virus nell’aria è oggetto di studio, mentre esistono studi attendibili sulla efficacia dei disinfettanti e dei sistemi di sterilizzazione per eliminare il virus. Le procedure di disinfezione e sterilizzazione, l’utilizzo di DPI adeguati da parte degli operatori sanitari, nonché la sorveglianza sanitaria, vengono costantemente aggiornati seguendo le Linee Guida del Ministero della Salute. Poiché il medico-odontoiatra deve valutare il suo caso in considerazione della terapia odontoiatrica da attuare e delle Sue condizioni di salute generale, è fondamentale che ci riferisca tempestivamente ogni variazione dello Stato di salute, sintomatologia o terapia farmacologica che intervenga prima, durante o dopo il ciclo di terapia o la singola seduta odontoiatrica. Questa informativa si riferisce al rischio di contrarre tramite micro-goccioline salivari il virus responsabile della Covid-19 e integra quella generale. Nel caso in cui il rischio di contagio nel suo caso richiedesse una modifica del piano di cura, questo sarà specificato nella informazione specifica che le verrà fornita per accogliere il suo consenso informato alle cure.

• Lei è libero/a di accettare di entrare in cura presso questo studio
• se Lei accetterà il piano di trattamento propostoLe, potrà eventualmente in seguito rifiutare in qualsiasi momento la prosecuzione del trattamento e ciò non comporterà alcun pregiudizio da parte nostra nei Suoi confronti

CONSENSO INFORMATO INTEGRATIVO per TELEMEDICINA

La Telemedicina utilizza strumenti informatici e tecnologici che permettono di poter erogare alcuni servizi sanitari a distanza:

• la visita, per una diagnosi preliminare, come per esempio in caso di traumi, dolore acuto, sintomi di infiammazione e/o infezione. In questi casi il parere espresso dal Medico è solo provvisorio, finalizzato alla corretta gestione dell’emergenza, e dovrà perciò essere confermato al più presto con l’esame diretto del paziente in Studio
• il telemonitoraggio di situazioni già note al Medico, allo scopo di valutare se il decorso di una terapia già in atto è regolare o se si sono manifestate situazioni che richiedano un intervento diretto in Studio
• il Medico che eseguirà la valutazione del mio caso non sarà fisicamente presente
• la presentazione e condivisione del piano di cura, che dovrà essere poi confermato e sottoscritto alla conferma
• durante la seduta di telemedicina persone di mia fiducia potranno assistere all’esame per assicurarne la buona riuscita ma la responsabilità dell’esame dipenderà dal Medico e dalla Struttura sanitaria dalla quale questo dipende
• i dati eventualmente raccolti, audio e video, previa preventiva informazione ad hoc entreranno a far parte della mia cartella clinica e potranno essere utilizzati solo a scopo di documentazione di assistenza sanitaria e documentazione scientifica
• ho il diritto di rifiutare o revocare il mio consenso per la telemedicina in qualsiasi momento, senza per questo influire sul diritto alle cure future

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Io sottoscritto/a dichiaro di essere stato informato/a degli obiettivi dello Studio Odontoiatrico sopramenzionato. Confermo di aver letto con attenzione e di aver compreso le informazioni in precedenza riportate. Attesto di essere stato informato/a e di aver pienamente compreso i vantaggi e gli eventuali rischi associati al piano di trattamento propostomi e degli impegni che mi deriveranno dal piano di cura e sono consapevole che l’esito della terapia è talora condizionato da fattori biologici non prevedibili e non controllabili, che il trattamento potrà subire modificazioni nel mio esclusivo interesse, che i medici operanti nello studio potranno somministrarmi anestetici locali, utilizzare la sedazione cosciente inalatoria (Analgesia Relativa Secondo Langa) e promuovere procedure diagnostiche necessarie, comprendenti visite cliniche, radiografie digitali 2D o 3D (Cone Beam Computed Tomography) e modelli di Studio della bocca, anche mediante scanner intraorale, potranno essere rilevate fotografie digitali della situazione dentale o del trattamento in atto e del volto (compresa la scansione facciale), anche a fini didattici e scientifici (in ogni caso tutti i dati saranno resi anonimi). Sono informato/a della necessità di presentarmi regolarmente agli appuntamenti e mi impegno a collaborare al buon andamento della terapia, attenendomi alle prescrizioni e ai suggerimenti, anche verbali, che mi saranno rivolti, in modo particolare per quanto riguarda l’igiene orale e il suo mantenimento sia professionale sia domiciliare. Sono informato/a che il preventivo di spesa illustratomi si riferisce esclusivamente alle cure programmate e non comprende prestazioni odontoiatriche non espressamente specificate. Dichiaro di essere stato informato/a che i dati che mi riguardano, raccolti in questo Studio, verranno mantenuti nella più assoluta riservatezza e che potrò comunque interrompere in qualsiasi momento il mio rapporto con lo Studio, senza nessun pregiudizio personale. Confermo di aver letto questo modulo di consenso, di aver ottenuto risposta alle mie eventuali domande chiarificatrici e che mi è stato accordato un tempo adeguato di riflessione. Chiedo pertanto di essere sottoposto/a al trattamento illustratomi, impegnandomi di informare lo stesso medico curante su ogni evento inaspettato che dovesse comparire durante le cure ed a conformarmi alle sue raccomandazioni.

Le Cure proposte, per le specifiche competenze e per offrirLe il miglior servizio di assistenza possibile, verranno eseguite dai Medici Odontoiatri e dagli Igienisti Dentali componenti il Team di Studiozero, coordinati dal Direttore Sanitario Dr. Matteo Beretta.