pic

Questionario Informativo per la Prevenzione dell’Infezione da Coronavirus

Le chiediamo di compilare il modulo in tutte le sue parti e cliccare su “Invia”.

Ci permetterà così di garantire la sua sicurezza e quella degli altri pazienti.

    1 - Conferma il Triage telefonico effettuato alla conferma dell’appuntamento programmato?

    SiNo

    2 - Ha avuto la febbre negli ultimi 10 giorni?

    SiNo

    3 - Ha avuto insorgenza recente di problemi respiratori, mal di gola, tosse, raffreddore, alterazione di gusto e/o olfatto, spossatezza, eruzioni cutanee, cefalea, dolori muscolari diffusi negli ultimi 10 giorni?

    SiNo

    4 - Al momento sospetta di essere affetto da COVID-19?

    SiNo

    5 - Ha avuto contatti con pazienti affetti da COVID-19 negli ultimi 10 giorni?

    SiNo

    6 - Si è sottoposto a tampone negli ultimi 10 giorni?

    SiNo

    7 - Se sì, come è risultato?

    8 - Un suo familiare/congiunto è in attesa di tampone?

    SiNo

    9 - Lavora in ambito sanitario o ha familiari/congiunti che lavorano in ambito sanitario?

    SiNo

    10 - Si è sottoposto a Vaccino per Covid-19?

    11 - Note

    La sottoscrizione del presente questionario attesta la veridicità delle risposte date e configura assunzione di responsabilità in presenza di attestazioni false o mendaci.

    pic

    CONTATTACI