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Questionario Informativo per la Prevenzione dell’Infezione da Coronavirus

Le chiediamo di compilare il modulo in tutte le sue parti e cliccare su “Invia”.

Ci permetterà così di garantire la sua sicurezza e quella degli altri pazienti.


    1 - Conferma il Triage telefonico effettuato alla conferma dell’appuntamento programmato?
    SiNo
    2 - Ha avuto la febbre negli ultimi 10 giorni?
    SiNo
    3 - Ha avuto insorgenza recente di problemi respiratori, mal di gola, tosse, raffreddore, alterazione di gusto e/o olfatto, spossatezza, eruzioni cutanee, cefalea, dolori muscolari diffusi negli ultimi 10 giorni?
    SiNo
    4 - Al momento sospetta di essere affetto da COVID-19?
    SiNo
    5 - Ha avuto contatti con pazienti affetti da COVID-19 negli ultimi 10 giorni?
    SiNo
    6 - Si è sottoposto a tampone negli ultimi 10 giorni?
    SiNo
    7 - Se sì, come è risultato?
    8 - Un suo familiare/congiunto è in attesa di tampone?
    SiNo
    9 - Lavora in ambito sanitario o ha familiari/congiunti che lavorano in ambito sanitario?
    SiNo


    10 - Si è sottoposto a Vaccino per Covid-19?


    11 - Note








    La sottoscrizione del presente questionario attesta la veridicità delle risposte date e configura assunzione di responsabilità in presenza di attestazioni false o mendaci.

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