Anamnesi - StudioZero

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Paziente (nome e cognome)

Codice fiscale

Luogo di nascita:

Data di nascita:

Professione:

Peso:

Residente in via/viale/piazza:

Numero civico:

CAP:

Città:

Provincia:

Stato:

Telefono:

Cellulare:

Ufficio:

Indirizzo email

Medico curante:

Telefono:

Pediatra:

Telefono:

Responsabile economico (data, luogo di nascita e professione)

Motivo della visita:

Cosa pensa della sua bocca?

Cosa vorrebbe fare per migliorare la sua condizione?

Ha avuto precedenti esperienze odontoiatriche?

Come ha scelto questo Studio?

É in cura o è stato in cura da un medico negli ultimi 5 anni? Se sì, per cosa?

Assume farmaci? Se sì quali? (Anticoagulanti, Aspirina, Antidepressivi, ecc.)

Le è mai stata fatta un’anestesia locale? Se sì, ci sono state conseguenze?

Ha mai avuto conseguenze particolari in seguito all’ assunzione di anestetici, antibiotici, analgesici e/o altri farmaci?

Fuma? Se si quante sigarette al giorno?

1 - Problemi cardiaci

SiNo

2 - Ipertensione

SiNo

3 - Malattie del sangue (es. Leucemie, linfomi, anemie ecc.)

SiNo

4 - É in terapia con Bifosfonati (per osteoporosi, ecc.)

SiNo

5 - Tendenza all’emorragia

SiNo

6 - Diabete

SiNo

7 - Allergie. Se si, quali?

SiNo

8 - Asma

SiNo

9 - Patologie polmonari

SiNo

10 - Problemi renali

SiNo

11 - Un suo familiare/congiunto è in attesa di tampone?

SiNo

12 - Problemi epatici

SiNo

13 - Epatiti. Se si, quali?

SiNo

14 - Malattie infettive. Se si, quali?

SiNo

15 - Sinusiti

SiNo

16 - Cefalee/emicrania

SiNo

17 - Ulcera gastrica

SiNo

18 - Patologie tiroidee

SiNo

19 - Altre Patologie. Se si, quali?

SiNo

20 - É emozionabile o stressato

SiNo

21 - Ha paura per precedenti traumi odontoiatrici?

SiNo

22 - Ha già subito estrazioni?

SiNo

23 - Ci sono state conseguenze. Se si, quali?

SiNo

24 - É attualmente in stato di gravidanza?

SiNo

25 - Genitori separati? Se si, specificare il tipo di affidamento

SiNo

Note

Ho letto e compreso l'informativa modificata per il Covid 19 presente a questo link. (Obbligatorio)
Presto il consenso al trattamento dei miei dati personali.

La sottoscrizione del presente questionario attesta la veridicità delle risposte date e configura assunzione di responsabilità in presenza di attestazioni false o mendaci.