Anamnesi

Le chiediamo di compilare il modulo in tutte le sue parti e cliccare su “Invia”.

Ci permetterà così di garantire la sua sicurezza e quella degli altri pazienti.

    1 - Problemi cardiaci

    SiNo

    2 - Ipertensione

    SiNo

    3 - Malattie del sangue (es. Leucemie, linfomi, anemie ecc.)

    SiNo

    4 - É in terapia con Bifosfonati (per osteoporosi, ecc.)

    SiNo

    5 - Tendenza all’emorragia

    SiNo

    6 - Diabete

    SiNo

    7 - Allergie. Se si, quali?

    SiNo

    8 - Asma

    SiNo

    9 - Patologie polmonari

    SiNo

    10 - Problemi renali

    SiNo

    11 - Un suo familiare/congiunto è in attesa di tampone?

    SiNo

    12 - Problemi epatici

    SiNo

    13 - Epatiti. Se si, quali?

    SiNo

    14 - Malattie infettive. Se si, quali?

    SiNo

    15 - Sinusiti

    SiNo

    16 - Cefalee/emicrania

    SiNo

    17 - Ulcera gastrica

    SiNo

    18 - Patologie tiroidee

    SiNo

    19 - Altre Patologie. Se si, quali?

    SiNo

    20 - É emozionabile o stressato

    SiNo

    21 - Ha paura per precedenti traumi odontoiatrici?

    SiNo

    22 - Ha già subito estrazioni?

    SiNo

    23 - Ci sono state conseguenze. Se si, quali?

    SiNo

    24 - É attualmente in stato di gravidanza?

    SiNo

    25 - Genitori separati? Se si, specificare il tipo di affidamento

    SiNo

    Note

    La sottoscrizione del presente questionario attesta la veridicità delle risposte date e configura assunzione di responsabilità in presenza di attestazioni false o mendaci.

    pic