Anamnesi

Assicurazione sanitaria

Informazioni genitori (data, luogo di nascita e professione) - Solo per pazienti minorenni

* In caso di genitori separati con affido condiviso, si informa che, al fine di impostare correttamente i rapporti tra Studiozero e la vostra famiglia, si richiede firma per ricevuta ed accettazione di entrambi i genitori sia del consenso informato alle cure sia degli eventuali preventivi ed accordi economici.

Motivo della visita

Cosa vorrebbe fare per migliorare la sua condizione?

Ha avuto precedenti esperienze odontoiatriche?

Come ha scelto questo Studio?

É in cura o è stato in cura da un medico negli ultimi 5 anni? Se sì, per cosa?

Assume farmaci? Se sì quali? (Anticoagulanti, Aspirina, Antidepressivi, ecc.)

Le è mai stata fatta un’anestesia locale? Se sì, ci sono state conseguenze?

Ha mai avuto conseguenze particolari in seguito all’ assunzione di anestetici, antibiotici, analgesici e/o altri farmaci?

Ha mai avuto problemi cardiaci? Se sì, quali?

Soffre di ipertensione?

Ha qualche Malattia del sangue (es. Leucemie, linfomi, anemie ecc.)?

É in terapia con Bifosfonati (per osteoporosi, ecc.)?

Ha tendenze all'emorragia?

Ha il diabete? Se sì, di tipo uno o 2?

Ha delle allergie? Se sì, quali?

Soffre di asma?

Soffre di epilessia? Se sì, indichi i farmaci di seguito:

Soffre di patologie polmonari? Se sì, quali??

Soffre di problemi renali? Se sì, quali?

Soffre di problemi epatici? Se sì, quali?

Soffre di malattie infettive? Se sì, quali?

Soffre di sinusiti?

Soffre di cefalee o emicranie?

Soffre di ulcera gastrica?

Soffre di patologie tiroidee?

Soffre di altre patologie? Se sì, quali?

È emozionabile o stressato?

Ha paura per precedenti traumi odontoiatrici?

Ha già subito estrazioni?

Ci sono state conseguenze? Se sì, quali?

È attualmente in stato di gravidanza? Se sì, di quanti mesi?

Dichiarazione veritiera ai sensi dell’articolo 3(3-4 comma) della legge N. 17/85.
Il paziente (o chi ne fa le veci) si impegna a rendere note eventuali modifiche dello stato di salute.