MOdulo anamnesi Anamnesi Paziente Compila con cura il form in tutte le sue parti e clicca su invia.Tutti i campi sono obbligatori: usa un trattino per quelli non inerenti alla tua situazione.Per qualsiasi dubbio puoi contattare il nostro staff. Nome e Cognome Codice Fiscale Data di Nascita Luogo di Nascita Studente di Professione Indirizzo CAP Città Provincia Telefono Cellulare Ufficio E-mail Medico Curante (per Odontoiatria Infantile inserisci il Pediatra) Telefono Medico Curante Osteopata e/o Fisioterapista di Fiducia Telefono Professionista Tipo di Parto Seleziona Naturale Cesareo - Sport praticato Strumento suonato Assicurazione Sanitaria Informazioni Genitori (Data, Luogo di Nascita e Professione) - Solo per Pazienti Minorenni Affido (Solo per Genitori Separati) Seleziona Affido Condiviso* Affido Esclusivo Paziente Maggiorenne - Motivo della visita Cosa vorrebbe fare per migliorare la sua condizione? Ha avuto precedenti esperienze odontoiatriche? Come ha scelto questo Studio? É in cura o è stato in cura da un medico negli ultimi 5 anni? Se sì, per cosa? Assume farmaci? Se sì quali? (Anticoagulanti, Aspirina, Antidepressivi, ecc.) Le è mai stata fatta un’anestesia locale? Se sì, ci sono state conseguenze? Ha mai avuto conseguenze particolari in seguito all’assunzione di anestetici, antibiotici, analgesici e/o altri farmaci? Ha mai avuto problemi cardiaci? Se sì, quali? Soffre di ipertensione? Si No - Ha qualche malattia del sangue (es. Leucemie, linfomi, anemie ecc.)? È in terapia con Bifosfonati (per osteoporosi, ecc.)? Si No - Ha tendenze all'emorragia? Si No - Ha il diabete? Se sì, di tipo uno o 2? Ha delle allergie? Se sì, quali? Soffre di asma? Si No - Soffre di epilessia? Se sì, indichi i farmaci di seguito: Soffre di patologie polmonari? Se sì, quali? Soffre di problemi renali? Se sì, quali? Soffre di problemi epatici? Se sì, quali? Soffre di malattie infettive? Se sì, quali? Soffre di sinusiti? Si No - Soffre di cefalee o emicranie? Si No - Soffre di ulcera gastrica? Si No - Soffre di patologie tiroidee? Si No - Soffre di altre patologie? Se sì, quali? È emozionabile o stressato? Si No - Ha paura per precedenti traumi odontoiatrici? Si No - Ha già subito estrazioni? Si No - Ci sono state conseguenze? Se sì, quali? È attualmente in stato di gravidanza? Se sì, di quanti mesi? Fuma? Se sì, quante sigarette al giorno? Considerazioni particolari Consenso al trattamento dei dati personali Dichiarazione veritiera ai sensi dell’articolo 3(3-4 comma) della legge N. 17/85. Il paziente (o chi ne fa le veci) si impegna a rendere note eventuali modifiche dello stato di salute. Ho letto e compreso l'informativa privacy e presto il consenso al trattamento dei miei dati personali esclusivamente per finalità mediche. Invia contattaci Hai necessità di supporto? Scrivici Telefono+39 0332 188 81 88 Emailstudio@studiozero.srl SedeViale Aguggiari n.22,21100, Varese
